CHIKUNGUNYA <> TÍTULO: «FIEBRE POR VIRUS CHIKUNGUNYA» (AUTOR: Dr. Antonio Pizarro Barrera, CS Aquitania/IMSALUD)




    TÍTULO: «FIEBRE POR VIRUS CHIKUNGUNYA»

    (AUTOR: Dr. Antonio Pizarro Barrera, CS Aquitania/IMSALUD)

FIEBRE POR VIRUS CHIKUNGUNYA (CHIKV)

Antonio Pizarro Barrera, CS Aquitania/IMSALUD

SUMARIO

En un mundo globalizado como el actual, los flujos migratorios de personas han supuesto también un magnifico e interesante desafío para las estructuras y organismos sociosanitarios de la función publica en los países de la Unión Europea. En términos de Salud Publica (1) los desafíos no son menores y la aproximación a través del conocimiento e investigación de enfermedades llamadas “importadas” han hecho posible el abordaje clínico de las mismas en función de un mejor diagnostico, tratamiento y seguimiento evolutivo de las mismas La atención a pacientes susceptibles o de mayor riesgo en padecer estas enfermedades es un formidable y apasionante reto para el personal sanitario en los distintos niveles asistenciales

CASO CLÍNICO

El virus Chikungunya produce fiebre intensa y dolores artrálgicos múltiples, que suelen aliviarse en pocos días, sin embargo en un porcentaje de casos las artralgias se hacen crónicas, situación que requiere una respuesta adecuada de los servicios de salud. En la actualidad no hay un tratamiento específico para curarla, tampoco una vacuna eficaz, por lo que los servicios sanitarios, deberán garantizar la atención sintomática de los pacientes afectados y el reconocimiento oportuno de las formas clínicas atípicas y severas.

El autor presenta el caso clínico de una mujer de 23 años residente en Madrid que acude a consulta con fecha *13 de Febrero del 2015 por foco febril de varias semanas de evolución y dolores articulares generalizados * Registro en Centro de Salud Aquitania Madrid

Había estado de vacaciones en la Republica Dominicana, su país de origen, todo el mes de Enero del 2015. Relata que estuvo ingresada en un hospital regional de la Republica Dominicana por el mismo motivo aportando pruebas analíticas y de imagen.
La lectura analítica aporta los siguientes datos (con fecha de registro el 14 de Enero del 2015 en la Republica Dominicana)

linfopenia moderada. 00.5 x 103 / mm³ granulocitosis leve 78,5 % hematocrito en límite inferior del rango normal 34,8 % Urianalisis (con fecha de registro el 25 de Enero del 2015) orina aspecto turbio, color amarillento con densidad 1015 ph. 5 hematíes 25 -30 x campo piocitos 8- 10 x campo bacterias : abundantes

La ecografía abdominal (con fecha de registro el 25 de Enero del 2015) Hallazgo casual de microlitiasis renal derecha. Resto de la ecografía abdominal; sin alteraciones La paciente no aporta mas informes clínicos o diagnósticos, aunque a la pregunta de si tiene conocimiento de las enfermedades transmitidas por mosquitos reconoce que si. También se le pregunta si ha sido tratada o valorada para infección por virus Chikungunya dice que cree que si pero no le dieron mas informes que los reseñados anteriormente

La exploración física ya en nuestra consulta:

A destacar la fiebre mayor de 38,5 º , cefalea intensa holocraneal y matutina, que cede parcialmente con Paracetamol vía oral de 1 gramo tres veces al día, según relata Una discreta inflamación facial en hemicara izquierda con dolor mandibular Dolor en la cintura escapular mas acusado en hombro derecho Dolor bilateral en muñecas y manos, ambos de carácter agudo También una serie de signos cutáneos de carácter inflamatorio y pruriginoso con distribución asimétrica en glúteo izquierdo alcanzando más discretamente la región lumbar. Hemiabdomen izquierdo y parrilla costal izquierda Se objetiva edema plantar en ambos pies, asociados a dolor e impotencia funcional de grado leve a moderado en relación también con los movimientos activos y pasivos de las articulaciones locoregionales. Signos cutaneos en ambas plantas de los pies compatibles y probablemente en relacion por picadura de insecto Realizamos petición de analítica con fecha 13 de Febrero del 2015, cuya lectura nos informa de una leve elevación de HCM 31,9 pg, discreta disminución de VPM 7,17 fL Resto de hematología, parámetros de coagulación, bioquímica general y TSH, en rango de normalidad La lectura del urianalisis nos aporta una densidad 1.015, cuerpos cetonicos negativos, nitritos negativo, leucocitos negativo, bilirrubina negativo, urobilinógeno 0.2, Hb positiva, sedimento con hematíes aislados, células epiteliales abundantes y bacteriuria moderada Al ser una paciente conocida y perteneciente a nuestra consulta sin historial clínico llamativo derivamos al servicio de Enfermedades Tropicales adscrito a Medicina Interna en nuestro hospital de referencia en Madrid. Hospital Universitario Ramón y Cajal con petición escrita para descartar infección por virus Chikungunya (CHIKV)

Nuestra petición se fundamenta por la clínica expresada en el contexto de un viaje a la Republica Dominicana y el carácter epidémico de esta entidad clínica, ya establecida en esa región (3)

Pruebas de laboratorio / registro con fecha 27 de Febrero del 2015. (2)

Virus Chikungunya IgM ( IFI ) POSITIVO

Virus Chikungunya IgG ( IFI ) POSITIVO

Virus Dengue IgG (ELISA ) POSITIVO 47,70

Virus Dengue IgM ( ELISA ) NEGATIVO 4,03

Antig superf VHB NEGATIVO 0.21

Antig core VHB NEGATIVO

VHC Ac / ELISA ) Anti VHC NEGATIVO 0,10

VHA IgG POSITIVO 8,25

Ac VIH / Ag p24 ( ELISA ) NEGATIVO

RPR NEGATIVO

Strongyloides IgG (ELISA ) NEGATIVO 0,06

CONCLUSIÓN

Se descarta co-infección Chikungunya.- Dengue (3 )

Se confirma infección por virus Chikungunya

Se pauta tratamiento con Paracetamol un gramo cada 8 horas hasta remisión del cuadro febril + Diclofenaco/Misoprostol ( 50/200 ) cada doce horas de forma regular hasta nueva valoración Ya con mejor evolución clínica dos semanas mas tarde se mantiene DiclofenacoMisoprostol de manera puntual en relación con dolor articular Se citara para control analítico, radiológico y seguimiento clínico en la primera quincena de Abril. Se recomienda una cita con las demás personas que integran el grupo familiar para estudio clínico conjunto en consulta programada.

DISCUSIÓN

VIRUS CHIKUNGUNYA /CHIKV (4)

La fiebre Chikungunya es una enfermedad emergente transmitida por mosquitos y causada por un alfavirus, el virus chikungunya . Esta enfermedad es transmitida principalmente por los mosquitos Aedes aegypti y Aedes albopictus, las mismas especies involucradas en la transmisión del virus Dengue. Las epidemias de CHIKV han mostrado históricamente una presentación cíclica, con periodos interepidémicos que oscilan entre 4 y 30 años. Zonas de Asia, África y el subcontinente indio se consideran endémicas para esta enfermedad. Desde el año 2004, el CHIKV ha expandido su distribución geográfica mundial, provocando epidemias sostenidas de magnitud sin precedentes en Asia y África, además de brotes en Europa y América. Esta reciente reemergencia del CHIKV ha aumentado la preocupación y el interés respecto al impacto de este virus sobre la salud pública mundial. La OPS*/OMS** recibió, el 6 de diciembre de 2013, la confirmación de los primeros casos de transmisión autóctona del virus de chikungunya en América. Los casos confirmados a OPS/OMS, se actualizan semanalmente. Luego de los brotes y casos en América, es muy probable que el número de casos aumente entre los viajeros y los casos importados podrían dar lugar a la introducción del virus y la propagación local en zonas que aún no se ha diagnosticado.

*Organización Panamericana de Salud ** Organización Mundial de la Salud

AGENTE INFECCIOSO

El CHIKV es un virus ARN que pertenece al género Alfavirus de la familia Togaviridae. El nombre chikungunya deriva de una palabra en Makonde, lenguaje del grupo étnico Makonde del norte de Mozambique y del sureste de Tanzania. Significa a grandes rasgos “aquel que se encorva” y describe la apariencia inclinada de las personas que padecen la característica manifestación de artralgia dolorosa. En los años 1770 se reportaron epidemias de fiebre, rash y artritis semejantes a CHIK, sin embargo, el virus no se aisló hasta que ocurrió la epidemia en Tanzania en 1952−1953.

La enfermedad se da en África y Asia (subcontinente Indio) En África las infecciones humanas fueron relativamente escasas durante varios años, pero en 1999-2000 hubo un gran brote en la Republica Democrática del Congo y en 2007 un brote en Gabon En Febrero del 2005 comenzó un importante brote en las islas del océano Índico con el cual se relacionaron numerosos casos importados en Europa Un gran brote en la India fue reportado tanto el año 2006 como el 2007 por el que también se vieron afectados países de Asia sudoriental.

DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA

Se presenta una línea cronológica con los principales brotes y casos de CHIKV:

1953: Epidemia e identificación del virus en Tanzania 1960 – 1990: Brotes en el Centro, Sur y Occidente de África 1960 – 2003: Alta frecuencia de brotes en sudeste de Asia 2004: Brote en Comores, África 2005: Epidemia en Isla de la Reunión. Océano Índico [(OMS) Desde 2005; India, Indonesia, Islas Maldivas, Myanmar y Tailandia han notificado mas de 1,9 millones de casos] 2007: Brote Rávena, Italia [(OMS) brote localizado en el sureste de Italia en el que se registraron 197 Casos, que los brotes transmitidos por Aedes albopictus son posibles en Europa] 2010: Dos casos autóctonos en el sureste de Francia 2010: Un caso importado en La Rioja, España 2013: Un caso importado en Valencia, España 2013: Casos autóctonos en Saint Martín, El Caribe y países de las Antillas Menores. [(OMS) 2013 ha confirmado *la transmisión local en la parte holandesa de la Isla (St Maarten), Anguila, Dominica, Guayana francesa, Guadalupe, Islas Vírgenes Británicas y Martinica En las Américas, la primera transmisión local de CHIKV fue identificada a finales del 2013 en países y territorios del Caribe 2014: Caso **autóctonos en República Dominicana 2014: Junio: Confirmación de dos casos en Chile; uno*** importado de República Dominicana y el otro desde Haití. [(OPS/OMS)] Octubre: el 21 de Octubre Francia confirmo 4 casos de infección autóctona en Montpellier. [(OMS) Octubre] * por transmisión local se entiende que los mosquitos de la zona han sido infectados por el virus y desde ahí se propaga a las personas ** caso autóctono, es un caso confirmado en el mismo país donde ocurrió la transmisión *** caso importado es un caso confirmado que fue detectado en un país diferente de donde ocurrió la transmisión

Principales características del virus chikungunya. (5)

Forma de transmisión

Mecanismo principal: Picadura de mosquitos Aedes aegypti o Aedes albopictus: ampliamente distribuidos en el país. Son los mismos vectores que transmiten Dengue.

Menos frecuente: • Transmisión transplacentaria de madre viremia al recién nacido durante el parto. Puede causar infección hasta un 50% de los recién nacidos quienes pueden presentar formas severas de la enfermedad

• Falta evidencia pero puede ocurrir abortos en el 1er trimestre. El bebé no adquiere inmunidad a través de la madre • Pinchazo con aguja • Exposición en laboratorio

Forma de transmisión Consideraciones – salud pública • Transfusión sanguínea y trasplantes de órganos o tejidos (En los primeros 5 días de inicio de los síntomas) • No evidencia de virus en leche materna 20 Guía de manejo clínico para la infección por el virus chikungunya (CHIKV) Reservorio Los humanos son el reservorio principal del CHIKV durante la fase virémicas (los primeros 5 días de inicio de los síntomas).

Período de incubación Los mosquitos adquieren el virus a partir de un huésped virémico y a los 10 días puede transmitirlo a una persona susceptible, quien iniciará los síntomas después de un período de incubación intrínseca de 3 a 7 días (rango: 1-12 días)

Características del ecosistema que favorecen la transmisión: Clima tropical que favorece la reproducción de mosquitos, de manera especial durante la estación lluviosa que multiplica los criaderos. Otros factores relacionados a la actividad humana, urbanización, y el acceso deficiente a fuentes de agua continua que obliga a las familias a almacenar agua en recipientes y otros objetos, mal tapados o dejados a la intemperie. Susceptibilidad/ inmunidad Se trata de una nueva enfermedad por lo que toda la población en el país, -niños, mujeres y hombres- son susceptibles de adquirir la infección. Luego las personas expuestas al virus desarrollan inmunidad prolongada que los protege contra la reinfección.

DEFINICIÓN DE CASO

Caso sospechoso: paciente con fiebre >38,5C° y artralgia severa o artritis de comienzo agudo, que no se explican por otras condiciones médicas, y que reside o ha visitado áreas epidémicas o endémicas durante las dos semanas anteriores al inicio de los síntomas. Caso confirmado: caso sospechoso con cualquiera de las siguientes pruebas específicas para CHIKV:

Aislamiento viral. Detección de ARN viral por RT-PCR. Detección de IgM. Aumento de cuatro veces en el título de anticuerpos específicos para CHIKV . Dos muestras recogidas con al menos catorce días de diferencia

DIAGNÓSTICO (OMS)

El diagnóstico es fundamentalmente clínico, partiendo de la definición del caso sospechoso En las pruebas complementarias para establecer el diagnostico se pueden utilizar varios métodos. Las pruebas serológicas como la inmunoadsorción enzimática (ELISA) pueden confirmar la presencia de IgG e IgM contra el virus Chikungunya. Las mayores Concentraciones de IgM se registran entre 3 y 5 semanas después de la aparición de la enfermedad y persisten unos dos meses Las muestras recogidas durante la primera semana tras la aparición de los síntomas deben analizarse con métodos serológicos y virológicos (RT-PCR) El virus puede aislarse en la sangre en los primeros días de la infección. Existen diversos métodos de reacción en cadena de la polimerasa con retrotranscriptasa (RTPCR) pero su sensibilidad es variable. Algunos son idóneos para el diagnostico clínico Los productos de RT-PCR de las muestras clínicas pueden utilizarse en la genotipificación del virus, permitiendo comparar muestras de virus de diferente procedencia geográfica

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El CHIKV puede causar enfermedad aguda, subaguda y crónica.

La enfermedad aguda se caracteriza por inicio súbito de fiebre alta (>38,5° C) y dolor articular severo. Otros signos y síntomas pueden incluir cefalea, dolor de espalda difuso, mialgias, náuseas, vómitos, poliartritis, rash y conjuntivitis. La fase aguda dura entre 3 y 10 días. Los síntomas articulares generalmente son simétricos y ocurren con más frecuencia en manos y pies, pero también pueden afectar articulaciones proximales. Además se puede observar tumefacción, frecuentemente asociada a tenosinovitis. Con frecuencia los pacientes se encuentran gravemente incapacitados por el dolor, la sensibilidad, la inflamación y la rigidez, lo que les impide realizar sus actividades habituales, ir a trabajar, y la mayoría está obligada a permanecer en cama debido a estos síntomas.

La mayoría de los pacientes se recuperan completamente, pero en algunos casos los dolores articulares pueden durar varios meses, o incluso años. Se han descrito casos ocasionales con complicaciones oculares, neurológicas, cardiacas y gastrointestinales. Las complicaciones graves no son frecuentes, pero en personas mayores la enfermedad puede contribuir a la muerte. A menudo los pacientes solo tienen síntomas leves y la infección puede pasar inadvertida o diagnosticarse erróneamente como Dengue en zonas donde este es frecuente.

[(Se considera que las muertes relacionadas con infección por CHIKV son raras, sin embargo, se reportó un aumento en las tasas brutas de mortalidad durante las epidemias de 2004−2008 en la India y en Islas Mauricio). Instituto Salud Publica Chile (OPS/OMS)]

Tabla No.1 * Frecuencia de los síntomas de infección aguda por CHIKV

Síntoma o signo Rango de frecuencia (% de pacientes sintomáticos)

Fiebre 76-100 Poliartralgias 71-100 Cefalea 17-74 Mialgias 46-72 Dolor de espalda 34-50 Náusea 50-69 Vómito 4-59 Erupción (Rash) 28-77 Poliartritis 12-32 Conjuntivitis 3-56

Manejo de casos típicos de CHIKV en fase aguda:

• Nivel de complejidad de la atención requerida: primer nivel de atención. • No hay tratamiento antiviral específico. • Identificar signos de alarma y criterios de referimiento. • Tratar la fiebre con Paracetamol • Para tratar el dolor y la inflamación: si persiste dolor articular después del séptimo día de inicio de la enfermedad, indique AINES (antiinflamatorios no esteroideos tipo diclofenaco, ibuprofeno o naproxeno), luego de descartar antecedentes de alergia. RAM • Para tratar la erupción y prurito: indique lociones a base de óxido de zinc y lociones refrescantes y humectantes con aloe vera, mentol y alcanfor, antihistamínicos de uso común (como difenhidramina o loratadina). • Evaluar el estado de hidratación (diuresis, signo del pliegue cutáneo, enoftalmos u ojos hundidos, sequedad de mucosas) y recomendar suero oral en caso de ser necesario. • Recomendar reposo. • Informar al paciente sobre signos de alarma, cuidado en el hogar, prevención de la transmisión (uso de mosquiteros, repelentes y ropa adecuada). • NO utilizar corticosteroides por vía tópica ni sistémica. • NO utilizar ácido acetil salicílico (aspirina).

• Manifestaciones subagudas y crónicas.

Pueden presentarse desde días, meses hasta años desde el inicio de los síntomas. La principal manifestación es artritis.

• Manifestaciones atípicas. Se pueden presentar casos atípicos (alrededor del 0.3% de los casos) con manifestaciones clínicas específicas como se indican en el siguiente cuadro:

*Tabla. Nº 2. Manifestaciones clínicas atípicas de Chikungunya.

Sistema Manifestaciones clínicas

Neurológico Meningoencefalitis, encefalopatía, convulsiones, síndrome de Guillaín-Barré, síndrome cerebeloso, paresia, parálisis, neuropatía . Ocular Neuritis óptica, iridociclitis, epiescleritis, retinitis, uveitis.

Cardiovascular Miocarditis, pericarditis, insuficiencia cardíaca, arritmias, inestabilidad hemodinámica. Dermatológico Hiperpigmentación fotosensible, úlceras intertriginosas similares a úlceras aftosas, dermatosis vesiculobulosas. Renal Nefritis, insuficiencia renal aguda. Otros Discrasias sangrantes, neumonía, insuficiencia respiratoria, hepatitis, pancreatitis, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH), hipoadrenalismo.

*Guía de manejo clínico para la infección por el virus Chikungunya. Comisión Nacional de Expertos para la Atención Clínica al Chikungunya Santo Domingo, República Dominicana Mayo 2014

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Principalmente se debe distinguir la superposición y confusión del diagnóstico clínico de la fiebre CHIK con Dengue; considerando que ambas enfermedades pueden ocurrir al mismo tiempo en un paciente (coinfección). El caso que nos ocupa ya establece un primer sesgo y nos orienta por la procedencia del viajero. En el caso de la Republica Dominicana hemos tomado estas referencias bibliograficas que enriquecen el estudio* [*(Guía de manejo clínico para la infección por el virus Chikungunya). (Comisión Nacional de Expertos para la Atención Clínica al Chikungunya) (Santo Domingo, República Dominicana Mayo 2014)]

El principal diagnóstico diferencial que debe realizarse con las enfermedades prevalentes en el país, es el dengue, por las siguientes razones: • Son virus transmitidos por el mismo vector. • Las manifestaciones clínicas son similares. Es Importante descartar el dengue en todos los casos, principalmente los atípicos, y realizar evaluaciones más exhaustivas en los grupos de riesgo, tomando como referencia las manifestaciones descritas a continuación:

Manifestaciones clínicas para el diagnóstico diferencial CHIKV/ Dengue

Características clínicas CHIKV      Dengue.

Fiebre                                         +++           ++

Mialgias                                     +                ++

Artralgias                                  +++           +/-

Erupciones cutáneas              ++              +

Discrasias hemorrágicas       +/-             ++

Choque                                      –                 +/-

Leucopenia                              ++              +++

Linfopenia                              +++            ++

Neutropenia                           +                 +++

Trombocitopenia                  +                 +++

*A mayor número de cruces, mayor severidad.

El diagnóstico diferencial debe considerar las características epidemiológicas como lugar de residencia, historia de viajes y exposición. Las enfermedades que pueden considerarse en el diagnóstico clínico diferencial son:

Dengue Leptospirosis Malaria Meningitis Artritis posinfecciosa Otras virosis: Enfermedades exantemáticas de la infancia. Primo infección por VIH. Mononucleosis infecciosa.

GRUPOS DE RIESGO

Todos los grupos de edad y ambos sexos pueden ser afectados y de manera ocasional, se pueden presentar casos de co-infección con Dengue. Sin embargo, se considera que la presentación clínica varía con la edad, siendo los neonatos y los ancianos, más propensos a desarrollar formas más graves

 


 

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